「林醫師，你為什麼不放網膜？」
這個問題，我在門診裡聽到的次數，大概跟「會不會復發」差不多。每次遇到這樣的問題，我都要停下來想一想：怎麼說，才能讓對方真正理解我的考量？
我想先把問題本身修正一下。嚴格說，我的答案不是「不放網膜」，而是「很少部份的疝氣會要用到」。這兩種說法，聽起來只差一點點，但背後的邏輯完全不同。人工網膜不是貼補洞口取代組織，而是用在和肌肉筋膜組織，三明治結構的合併。
前者是在迴避一個選擇；後者是在兩種設計取向之間，根據病人的情況，選擇我認為更合適的那一個。網膜修補是非常成熟的術式，在許多情況下是正確的工具。我不是不用，而是在某些條件成立時，我的設計思維會優先往另一個方向走。
這個方向，是用病人身體自己的組織，重新修補和重建腹壁的結構層次。
我把它叫做「設計取向」，是因為手術不只是把缺口補上就好。對我來說，修補疝氣的目標，是讓腹壁重新回到它應有的力學狀態 — 能夠承受日常生活的壓力、能夠隨著身體的動作順應變形、能夠在未來繼續發揮功能。要達到這個目標，我在適合的條件下，會從生物力學的角度來設計我的手術。
這篇文章，是我嘗試把這個思維整理清楚，讓想多了解的人看到完整的邏輯。
接下來，我會從三個生物力學維度來說明我的考量。然後我會特別提到，什麼情況下我不會選這條路 — 因為我覺得那個部分同樣重要，不應該放在角落。
材料替代，不是我在手術室裡最看重的問題。我在意的，是結構怎麼設計。
一旦把問題從「用什麼材料補」轉換成「怎麼讓結構回到正確的力學狀態」，思維就完全不同了。
工程上有一個概念叫做複合材料設計：單一材料，不論多強，在長期重複載荷下，都有疲勞極限。但如果把多層不同取向的材料疊在一起，每一層分擔不同方向的應力，整體結構的耐久性就會大幅提升。想想碳纖維、或者木材中的層積板，原理是一樣的。
腹壁的設計，本來就是這樣。它不是一片肌肉，而是多層肌肉和筋膜交錯組成的複合系統，每一層的纖維走向都不同，負責應對不同方向的力。當疝氣發生時，這個複合系統的某一層出現了缺損。我在手術室裡想的，是怎麼重建這個多層結構的力學完整性 — 而不只是在上面蓋一塊補丁。
這個思維，對應到三個具體的力學維度，與現代生物力學大師Bert Fung的研究不謀而合。
多層比單層耐久
我把 Shouldice 術式看作一個多層應力分散（multi-layer stress distribution）系統。
這個術式的核心，是把腹股溝後壁重疊縫合成四層。這四層不是重複疊加同樣的東西 — 每一層在縫合時都有特定的張力方向，彼此互相分擔應力。整體效果，類似複合材料設計的概念：沒有哪一層需要單獨承擔所有的力，應力被分散到整個結構系統上。
我之所以看重這一點，是因為腹股溝區域受到的力，在日常生活中是反覆的、多方向的。我咳嗽、我爬樓梯、我轉身、我搬重物 — 這些動作都會對腹股溝施加不同方向的壓力。腹壁要撐過這樣的長期使用，需要的不是一個在某個方向很強、但在其他方向脆弱的結構，而是一個能夠分散多方向應力的複合系統。
我在意的另一件事，是自體組織有 remodeling 的能力。身體的組織會持續更新、重塑。當自體組織在正確的張力環境下癒合，它不只是被動地形成疤痕 — 它會依照所受到的力學刺激重新排列纖維結構，讓修補部位的力學特性逐漸接近原生組織。
這個「主動適應」的特性，是我設計手術時很在意的考量之一。
腹壁是會動的結構
我認為，腹壁不應該被當成靜態的「牆壁」。它是一個動態的系統，設計上本來就要配合身體的呼吸和動作。
有一個解剖現象我很喜歡拿來說明這一點：腹股溝管有所謂的「shutter effect」—當內斜肌和腹橫肌收縮的時候，它們的弧形下緣會向下、向外移動，像百葉窗一樣把腹股溝管的頂部壓低蓋住。這是身體原本設計來應對腹壓升高的動態保護機制 — 用力的瞬間，這個機制同步啟動，幫助守住腹股溝這個天然的弱點。
這個機制能不能正常運作，取決於修補後腹壁的順應性匹配（compliance matching）。
「順應性」這個詞，在力學上指的是材料或結構在受力時能夠配合變形的程度。順應性匹配，意思是修補材料的力學特性要能夠跟周圍的組織協調 — 不能太硬、不能太軟，要能隨著腹壁的動作一起順應。
這是我在評估修補方式時，很在意的一個面向。當自體組織在正確的解剖位置、正確的張力下縫合，它整合進腹壁動態系統的能力，是我設計手術時考量的重點之一。
我選擇 compliance matching 這個取向，是因為我認為腹壁的動態功能是一個值得在設計時納入的維度，而不只是靜態的覆蓋。這是我的考量；它不是批評其他取向，而是說明我設計手術時的優先排序。
重建力的流動，不是蓋住缺損
從張拉整體（tensegrity）的概念來看，腹壁是一個「張力連續系統」—它的各個部分透過力傳導路徑（force transmission pathway）彼此相連，力在整個系統中流動，而不是集中在某一個點。
腹股溝韌帶（inguinal ligament）和聯合肌腱（conjoint tendon）是這個系統裡的關鍵錨點。它們之間的張力連續性，決定了力能不能在腹壁的不同部分之間順暢傳遞。
疝氣發生時，不只是缺口本身出了問題 — 是整個力線被中斷了。那個缺口，是力的流動在這個位置「潰堤」的結果。
我設計手術時很在意的是：不是單純把缺口蓋住，而是重新建立腹股溝韌帶和聯合肌腱之間的張力連續性。具體來說，就是讓縫合後的結構，能夠重新承擔起傳遞力的角色，讓力可以透過正確的路徑在腹壁中流動，而不是繞路或在某個點積累。
這個「力線重建」的概念，是我在手術設計上的核心邏輯之一。一個成功的修補，在我的理解裡，不是「疤痕夠厚」，而是「力的流動路徑是對的」。
這個邏輯，讓我在適合的條件下，優先考慮用自體組織來重建這個張力系統，而不是只是在缺口外面加一層覆蓋。因為生物力學是現代組織工程(Tissue Engineering)的基礎。
巧遇疝氣囊來源幹細胞
我想特別說明間質幹細胞（mesenchymal stem cell）在疝氣修補領域的研究現況
目前的研究方向包括：間質幹細胞在組織修復過程中對基質重塑的調控作用、以及在生物支架材料上培養自體幹細胞的可能性。這些研究讓我覺得有意思，因為它們的思維方向，和我在設計手術時在意的「組織主動適應」概念有一些交集。
但我要說清楚：這些都是研究與發展中的方向。目前它們不是每位病人例行使用的臨床選項。在現有的文獻裡，支持間質幹細胞應用在疝氣修補的臨床證據還非常初步，離常規應用還有相當的距離。
我之所以提這個，不是為了說我的手術包含了什麼特殊技術，而是想說明我對這個領域的持續學習和觀察 — 這個知識積累，對我在評估病人個別情況時有參考價值，但它本身不是我現在提供給每位病人的處置。
再生醫學是我正在觀察的方向；不是現在的答案，而是未來可能的參考。
怎麼決定，是門診的事
我把這麼多生物力學的東西寫出來，不是要說服任何人選某種術式。
我寫這篇文章的出發點，是想讓想多理解的人，能夠看到我的決策邏輯 — 為什麼我在某些條件下，會往自體重建的方向走。這是透明，不是推銷。
每一個疝氣病人的情況都不一樣。缺損大小、疝氣的類型、是否是復發性的、病人的整體身體狀況、腹壁肌肉的品質、生活和工作型態 — 這些都是我在門診裡評估的維度。沒有一個術式是適合所有人的，也沒有一個哲學是在所有條件下都正確的。
我在意的，是根據眼前這個病人的真實情況，做出我認為最適合他的設計選擇。
如果你看完這篇，對自體重建的設計邏輯有了一些了解，也對自己的情況有更多想法，那麼門診就是我們一起把這些問題說清楚的地方。你帶著問題來，我帶著對你情況的評估，我們一起決定哪條路比較合適。
這是我希望醫療決策應該有的樣子：一起討論，不是我單方面下結論。
