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精索靜脈曲張專區

精索靜脈曲張的治療

我們已經知道造成睪丸「藤蔓狀靜脈叢」膨大扭曲變形,形成「精索靜脈曲張」有以下三個主要原因:

  • 睪丸的靜脈回流系統在高位匯流處面臨壓力
  • 主動脈及其分支夾擠造成「胡桃鉗效應」
  • 精索靜脈內的瓣膜閉鎖功能不全

那麼「精索靜脈曲張」該如何治療呢?

「捨近求遠」是精索靜脈曲張治療的不二法門:捨垂直近路走水平遠路

既然原本的輸送帶(靜脈)系統已經失效,在治療上乾脆將這個輸送帶(靜脈)系統停用,貨物(靜脈血)就不用走原來垂直向上的輸送帶(左睪靜脈),而是改道而行,水平移動。原來的血液回流是走垂直向上的輸送帶(左睪靜脈),是最短但最難走的路徑,在舊輸送帶(左睪靜脈)停用之後,貨物(靜脈血)就會改走水平,較遠但好走的輸送帶(骨盆腔深部靜脈、大腿股靜脈)回流。而睪丸往陰囊本來就有一些水平的輸送帶(靜脈),由於這種輸送帶走的是平面,不需要輸送閥門(瓣膜)來推送貨物(靜脈血),貨物往骨盆深部的輸送帶(靜脈)走到大型輸送帶(靜脈);有的貨物(靜脈血)則是水平往大腿股靜脈輸送到大型輸送帶(靜脈),路途雖然比較遠,但是一但貨物(靜脈血)匯流到大型輸送帶(靜脈)系統,就以可靠著大型輸送帶(靜脈)系統的吸力一同回到心臟。

當靜脈血改道骨盆深部靜脈及大腿股靜脈之後,血液逆流鬱積的情況就不會發生。

如何治療?「停用」睪丸輸送系統的各種方法

栓塞或是紮綁「對的」輸送帶即可停用輸送系統

實際上整個左睪靜脈的輸送帶系統是先從許多的分支輸送帶(蔓狀靜脈叢)向上匯流成數條小型輸送帶(靜脈),最後再集合成1~2條中型輸送帶(靜脈)注入左腎靜脈再進入大型輸送帶(下腔靜脈)。想要停止原本的輸送帶系統就是讓貨物(靜脈血)改走平面,較遠但順暢的水平輸送帶(骨盆深部靜脈、大腿股靜脈)回流至心臟,把原來垂直向上、路途短但是壓力大且難走的輸送帶(靜脈)廢止不用,讓貨物(靜脈血)不再鬱積堵塞在輸送帶(靜脈)上,就可以改善精索靜脈曲張的症狀。那麼輸送帶要如何終止呢?方法就是將發生阻塞的靜脈血管堵住或紮綁,我們由靜脈的低位至高位依序說明各種精索靜脈曲張手術治療方式:

「低位精索靜脈紮綁顯微手術」–精索靜脈曲張治療的黃金標準?

從源頭將所有通往高位小型輸送帶(靜脈)的低位分支輸送帶全部封鎖不讓貨物(靜脈血)通行,這樣貨物(靜脈血)就會自動改道而行而不會發生回堵。

「低位靜脈紮綁顯顯微手術」從「低腹股溝作2~3公分切口」,找到精索及週邊的靜脈,一一紮綁,因為這邊的組織精細,最好能夠在「高倍顯微鏡」下的精細手術,區分靜脈叢,紮綁看得到的(約8~12條左右)小靜脈,最重要的,要避免綁到淋巴管,減少手術後因為淋巴回流不良所造成的陰囊水腫;也要避免傷及小動脈、神經、輸精管等組織,手術時間約兩小時。

此顯微手術,手術醫師經驗豐富與否有很大影響。根據醫學文獻,此顯微手術,已經是精索靜脈曲張手術的標準,但必須有經驗豐富的手術醫師,加上顯微器材的使用,才能阻斷最多曲張的靜脈並減少併發症;在顯微鏡放大的視野中,手術醫師必須要盡量尋找到小靜脈,把所有可能的小靜脈都紮綁起來,避免漏網之魚,如果漏綁了小靜脈,血液的逆流仍然存在的話,還是會造成睪丸的「蔓狀靜脈叢」膨大起來導致「精索靜脈曲張復發」。

「低位靜脈紮綁顯微手術」因術後的效果,例如復發率、疼痛、睪丸造精功能等指標,在學術期刊發表上,都有很好的表現,逐漸被眾泌尿科醫師們認同為優先選擇的療法,又稱為「黃金標準」,然而事實上,其效果及副作用,仍然與手術醫師的經驗習習相關,不一定能夠普及到眾多泌尿科醫師運用。

「腹股溝精索靜脈紮綁手術」–使用放大鏡輔助

將分支輸送帶(蔓狀靜脈叢)向上匯流成數條小型的輸送帶(靜脈)封鎖起來。

較「低位靜脈紮綁顯顯微手術」高一點的位置下刀,從「腹股溝作3~5公分切口」(Inguinal incision),找到精索內的靜脈,一一紮綁,這邊的靜脈比(低腹股溝處)粗,可以運用放大鏡的輔助,挑起精索靜脈一條一條紮綁,大約3~8條,並避免傷及動脈、淋巴管、神經、輸精管等組織,手術時間約1~2小時。受限於有些小靜脈,從低位腹股溝匯流上來之後,並不一定會併流到精索中,而是從比較深部或是側邊的地方往上匯集到高位的睾丸靜脈,就好像輸送帶的分支走的比較偏,不見得找得到,這些漏綁的輸送帶分支仍然可能會有貨物回堵的情況,進而造成「精索靜脈曲張復發」。

「高位腹股溝精索靜脈紮綁手術」–20世紀中後期的主流

把高位小型輸送帶最終匯入中型輸送帶處,封鎖起來。

左側睪丸靜脈匯入左腎靜脈,此匯入的睪丸靜脈,大多是一條,少數人是兩條(而右側睾丸靜脈,在相對左邊比較低的位置,直接匯流進入下腔大靜脈);為了阻止靜脈逆流的壓力,最有效率的方式,是把左睪靜脈進入左腎靜脈的輸送口封鎖起來,這樣下腔大靜脈或左腎靜脈輸送帶的貨物回堵壓力,就不會壓迫到左睪靜脈而影響輸送帶系統,此處需要紮綁的血管約在4~6條。

這個原理的手術方法,在20世紀中期後開始大量使用,從腹股溝沿著人魚線(腹斜肌外緣)往上的切口,按照各個切口的位置的不同,分別用不同發明者醫師名字來命名,例如Ivanissevich, Palomo等。從此,「精索靜脈曲張」進入了可以「根治」的時代;這些手術仍一直沿用到現在。然而這些手術一直有些難以克服的困難,諸如:

  1. 手術切口大,切開破壞的腹壁肌肉,影響肌肉復原,甚至造成腹壁疝氣。
  2. 紮綁靜脈位置不夠高位,以致於漏綁了在高位才匯流進來的靜脈(受限於視野),造成未來「精索靜脈曲張」復發。
  3. 高位紮綁靜脈時,不易區分動脈及靜脈,以致於可能一起紮綁,會傷及睪丸動脈,提高睪丸萎縮的風險。
  4. 高位紮綁靜脈時,會進入深層的地方,手術視野及空間有限,必須在氣管插管全身麻醉或者下半身脊髓麻醉的麻醉情況下手術,並且在操作上要避免綁到輸尿管。

「腹腔鏡高位精索靜脈紮綁手術」–3~4個刀口的微創手術

「腹腔鏡高位紮綁靜脈手術」可以克服「傳統高位紮綁靜脈手術」的缺點,如上所述的手術切口大、肌肉疼痛、合綁到睪丸動脈等,可以在腹腔內視鏡的視野下,看清楚睪丸靜脈,再用永久性血管夾夾住靜脈再截斷,或是用超音波刀將靜脈夾燒成硬化組織再剪斷,手術效果及安全性都達到高標準。然而,缺點是必須在腹腔內灌氣漲大腹腔,因此必須要在氣管插管的全身麻醉下進行手術,有全身麻醉必須要承擔的風險,加上腹腔內灌氣漲大腹腔,手術在腹壁要打三、四個0.5公分小洞,術後疼痛可能較多;此處需要紮綁的血管約在1~2條。

另兩個必須要注意的事項,腹腔鏡手術是要從腹腔內進行,手術時需注意勿傷及腸子;而長期的腸沾黏副作用,多多少少都可能會存在。

「精索靜脈曲張栓塞療法」–放射科醫師的創新解決方案

直接把中型輸送帶(靜脈)進入大型輸送帶(靜脈)的入口處,從大型輸送帶(靜脈)端直接用水泥堵住或填滿,這樣大型輸送帶(靜脈)的貨物(靜脈血)就不會回堵在中型輸送帶(靜脈)口了。

「高位紮綁靜脈」手術有效,但是有以上的限制及困難,因此,沿伸這個「高位紮綁靜脈手術」的原理,放射科醫師創新了用「血管硬化」、「栓塞」的方式來「阻斷高位靜脈逆流」,稱為「精索靜脈曲張栓塞療法」。

這個方式,可以在局部麻醉進行,從右側鼠蹊部做一個小切口,置入導管經過股靜脈、下腔大靜脈、左腎靜脈,左睪丸靜脈,注入血管硬化劑或栓塞劑堵住左睪丸靜脈,除去左腎靜脈的逆流進入左睪丸靜脈;從1980年代開始,一直到2000年左右,可以說是獨領風騷20~30年!直到現在仍然是一個重要療法。然而,隨著栓塞時需要照射頻繁的X光射線,加上硬化劑、栓塞劑滲漏至身體其他部位的疑慮,其主流的位置逐漸淡化。 又因為顯微手術的推廣(經驗豐富的手術醫師逐漸增多),以及另外的腹腔鏡器械的進步,由腹腔鏡從腹腔內找到睪丸靜脈,在高位處(分支靜脈匯入大型靜脈入口處)作「腹腔鏡高位紮綁靜脈手術」,逐漸有三分天下之勢。

實際上靜脈系統是遍布全身的,在精索靜脈這個區域,除了精索之外,還有一些小的靜脈幫助睪丸血液回流,由於這些小的輸送帶不在精索之上,受限於手術視野,傳統腹股溝靜脈紮綁或高位腹股溝靜脈紮綁手術無法全面攔截這些小的輸送帶,手術的失敗率及復發率也因此提高,而腹腔鏡高位紮綁手術及靜脈栓塞法的副作用及併發症也無法令人安心的情況下,有沒有其他手術方法的選擇呢?

「新式微創高位精索靜脈除逆流手術」–安全、有效根治、副作用少、舒適、復原快的方法

「新式微創高位靜脈除逆流手術」“Minimal incision high position Varicocele Reflux Lockdown surgery “,簡稱 “Joshua surgery”,由台北疝氣手術中心林鼎淯醫師朱志純醫師共同改良研發:在高位輸送帶逆流壓力產生處,把輸送帶紮綁(約1~2條),貨物逆流的壓力沒有了,就算輸送閥門(瓣膜)故障也不會造成影響,靜脈血液改道而行,而紮綁的靜脈也會逐漸退化,是理想的治療方式。

林鼎淯醫師小檔案

林鼎淯醫師

現職:

中心綜合醫院台北疝氣手術中心 主任

資歷:

  • 美國專利:「新式微創疝氣手術」發明人
  • 資深疝氣外科專門醫師累計超過20,000例疝氣手術經驗。
  • 「新式微創高位靜脈除逆流手術」共同研發人
  • 外科專科醫師
  • 泌尿外科專科醫師
  • 台北榮總泌尿外科主治醫師
  • 美國紐約Albany Medical Center研究員
  • 國立陽明大學 講師

朱志純醫師小檔案

現職:

中心綜合醫院外科主治醫師(兒童疝氣、精索靜脈曲張、漏斗胸)

資歷:

  • 萬例小兒疝氣手術經驗
  • 「新式微創高位靜脈除逆流手術」共同研發人
  • 三軍總醫院外科部主任
  • 台灣疝氣醫學會理事
  • 民眾診療處主任
  • 國防醫學院外科副教授

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